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醉酒呕吐致死保险该不该赔

时间:2015-09-17 文章来源:网络 打印 字体:大 中


【案情回放】

   原告(被上诉人):文某兄弟

   被告(上诉人):某保险分公司

   1997年9月初,被保险人文某兄弟俩的父亲文某某经某保险分公司指定的医院体检合格后,于同月8日向某保险分公司投保了“长发储金保险甲款”64份、“长顺安全保险甲款”26份和“乙款”10份,并签订了人寿保单,按约定一次性交纳了全部保险费共计10万元。保单中约定投保人和被保险人为文某某,受益人为其两个儿子文某兄弟。随后,某保险分公司向文某某交付了人寿保单、保险费收据和“长发储金保险”及“长顺安全保险”的条文。其中,“长顺安全保险甲款”规定被保险人因遭受意外伤害事故所致的全残或死亡,某保险分公司给付受益人约定的保险金额,保险责任终止。该保险金额按份计算,每份为38280元,26份保险金额共计

995280元。同时,“长顺安全保险”条文第八条第(一)项规定被保险人的犯罪行为,或由于投保人、受益人的故意行为造成被保险人全残或身故的,保险人不负保险责任,但未将醉酒列为免责条款。

    2000年1月13日晚6时许,文某某与单位同事一道去某海鲜酒家进餐,席间文某某饮了若干白酒和洋酒,突然神志不清,摔倒在地,后被同事扶到沙发上横卧。1小时左右,文某某被同事送回家中。不久,家人发现文某某没有知觉、呼吸停止、口吐白沫,即将其送往医院抢救。同月18日7时52分,文某某死亡。经治医院死亡通知单载明其诊断及死亡原因为:1、心跳呼吸骤停复苏术后;2、酒精中毒;3、有枕叶脑出血、蛛网膜下腔出血;4、多器官功能衰竭。该院召集院内外专家会诊,认定文某某的死亡原因是:酒精中毒、中枢抑制、呕吐物误吸致窒息,呼吸、心跳骤停,时间过长,脑不可逆损害而死亡。

    2000年4月3日,文某兄弟俩向某保险分公司提出索赔申请,某保险分公司仅同意赔付“长发储金保险甲款”64份保险金额64000元,同时认为文某某死亡不属于意外伤害致死,不同意按“长顺安全保险甲款”给付保险金额,但向文某兄弟俩表示,愿意将文某某的死亡按疾病死亡对待,给付“长顺安全保险乙款”险种项下的保险金额66360元。双方为此发生争议,诉至福田区人民法院。【争议焦点】

    醉酒致死是否属“意外伤害”

    某保险分公司认为:一、被保险人文某某系混饮烈性白酒、洋酒引起的酒精中毒致死,不符合“意外伤害”和“突发的”特征,因而其死亡不属于意外伤害致死,不符合保险条款规定的给付保险金条件;二、保险条款除外责任第八条第(一)项已明确对投保人的故意行为所致的被保险人全残或身故不负保险责任,而酗酒致死,无论是法律上还是道德上,均被视为等同于自杀。因此,该条款的除外责任实际上已经涵盖了酗酒而死。文某兄弟俩的诉讼请求应予驳回。

文某兄弟认为:一、本案事实已充分表明,文某某酒精中毒的直接结果只能导致中枢神经抑制,不能导致死亡,其死亡的直接原因是“呕吐物误吸至窒息导致心跳呼吸骤停”。保险分公司错误地认为文某某死亡的直接原因是酒精中毒,完全不符合实际情况。二、文某某的死亡绝对是“非本意的”意外事故所致,不属故意行为,保险分公司不能免责。三、《保险法》第三十条和《合同法》第三十九条、第四十一条规定,提供格式条款的一方应采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款,按要求对该条款予以说明,当格式条款有两种以上解释时,应作出不利于保险人的解释。本案双方对保险条款规定的意外伤害理解不一,依法应作出对保险人不利的解释,保险分公司应支付保险金。

【裁判结果】

    福田区法院审理认为,本案的保险合同中,对意外伤害的定义并未作出特别规定和解释,某保险分公司在庭审中提出被保险人文某某喝酒致死属免责条款中的故意行为,理由不足,不予采信。投保人投保时在合同中并未将醉酒或酗酒作为免责条款,文某某喝酒时,因酒精中毒、中枢抑制、呕吐物误吸致窒息死亡,应属意外伤害致死,某保险分公司应按约定全额赔付“长顺安全甲款”保险金995280元。文某兄弟俩对“长发储金甲款”保险金64000元的请求,某保险分公司未提出异议,予以确认。依照《民事诉讼法》第一百二十八条、《民法通则》第一百一十一条、《保险法》第十七条、第三十条的规定,判决:一、某保险分公司向文某兄弟俩支付“长顺安全甲款”保险金995280元;二、某保险分公司向文某兄弟俩支付“长发储金甲款”保险金64000元。以上款项共计1059280元,某保险分公司应于判决生效之日起10日内付清,逾期则按《民事诉讼法》第二百三十二条规定处理。

宣判后,某保险分公司不服,向深圳市中级人民法院提起上诉。深圳市中级人民法院经审理认为:醉酒虽属一种故意行为,但醉酒后误吸呕吐物致窒息,并最终导致死亡则不属故意范畴,某保险分公司在长顺安全保险条文中亦未明确将此列为免责条款,故某保险分公司上诉称该保险条文第八条第(一)项规定的“投保人或受益人的故意行为”除外责任条款,实际已涵盖酗酒而死这一情形,理由不能成立。一审判决基于某保险分公司对意外伤害的含义规定不明确,其保险条文免责条款中又未对醉酒后因其他原因引起死亡作出规定这一情况,在双方当事人发生争议的前提下,根据《保险法》第十七条和第三十条规定的精神,作出有利于受益人的解释,并无不当。某保险分公司认为一审判决关于文某某死亡系意外伤害致死的认定是错误认定,其理由亦不能成立。至于“长发储金保险甲款”保险金的赔付问题,双方均无异议,法院予以确认。综上所述,一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。据此,依照《民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项的规定,判决:驳回上诉,维持原判。二审案件受理费15306元,由某保险分公司负。

 

 

【法官手记】

解释保险条款需遵循最大诚信原则

在人身保险纠纷中,常常对被保险人出险的原因究竟是否属于“意外伤害”发生很大争议。如何准确界定和把握“意外伤害”的含义,已成为人身保险合同纠纷案件审理中的难点问题之一。

  由于保险合同的特殊性,一般将“诚信原则”变更为“最大诚信原则”,确立“不利于保险公司解释”的原则

    在常用民商事法律规范中,没有关于“意外伤害”的正式定义。由于保险合同的特殊性,一般将“诚信原则”变更为“最大诚信原则”,确立“不利于保险公司解释”的原则。就本案而言,应把握以下几点:

    对合同约定的“意外伤害”的字面意思进行解释时,应该依据诚信原则,按照一个诚实守信之人对“故意”和“意外伤害”两概念的通常理解进行解释。一个普通智识的人(不能假定此人是医学专家,也不能假定为保险专业人士)在通常情况下,可能会对文某某醉酒死亡是否属“意外伤害”产生歧义,但绝对不会认为文某某故意酗酒而死。如果再仔细分析文某某具体死亡原因,认定其属意外死亡,便在情理之中。文某某身故前,身体并未罹患疾病,也未出现任何不适,如果不存在任何醉酒、呕吐、横躺、误吸等一系列意外遭遇,不会发生死亡这一事件。文某某死亡的直接原因是“窒息致脑部损伤”,而不是醉酒后出现了胃出血、脑溢血、肝坏死等症状。所以,就一般人的直观感觉而言,文某某的死亡应是意外伤害所致,而非故意而为。

    保险合同对意外伤害多使用“非本意”、“非疾病”等限定词,“非本意”和当事人的预见程度有关;“非疾病”应注意区分“疾病引致的死亡”和“死亡前表现的症状”

    由于合同文本没有对“意外伤害”进行定义,本案也可适用保险行业惯例(也称交易习惯)加以解释。国内各保险公司格式条款对意外伤害事故多使用“非本意的”、“外来的”、“剧烈的”、“非疾病的”之类的限定词。这里着重对“非本意的”和“非疾病的”进行说明。

   1、“非本意”一词和当事人的预见程度有关。所谓本意,应理解为两个方面:一是当事人希望某一事件发生,并追求这一目的实现;二是当事人预见到或应当预见到某一结果发生,但仍然放任、不阻止这种结果出现。本案审理过程中,双方当事人对文某某没有饮酒自杀的故意均无争议,但在文某某是否应当预见到过量饮酒会导致死亡问题上,分歧极大。某保险分公司认为,酗酒引致死亡,文某某应当能够预见到,但其仍然大量混饮烈性白酒和洋酒,其行为无论是法律上还是道德上,均被视为等同于自杀;文某兄弟俩则持相反意见。

    在判别当事人的预见程度时,应注意两个事项:第一,当事人的预见程度,应依一般人的智力和常识进行判断,并结合当事人的社会地位、经验和身体状况。对这种预见程度,既不能要求普通被保险人存在专业的、精确的预见水准,也不能放纵被保险人的故意和重大过失,放任其从事足够引起损害后果的危险行为。在现实生活中,醉酒现象很多,但醉酒而死则比较鲜见。文某某投保前身体健康,没有发现任何不能饮酒的疾病,要求其预见到本案出现的饮酒后果显然苛刻。第二,在探求事件发生过程中,要注意事件发展过程自然、逻辑的演化中,有无加入突发的、偶然的、无法预见的因素。如本案中,文某某醉酒的正常后果本来只是中枢抑制,但由于其被人横置于沙发上达1小时之久,胃中呕吐物因此进入了气管。而此时又无人注意到这一偶然情况,以至于文某某窒息时间过长,导致脑部缺氧,造成不可逆的脑损伤。在这一事故中,无论从文某某作为一个普通人对于“误入呕吐物致窒息”后果的预见程度来讲,还是从文某某醉酒后被人横置达1小时之久的偶然因素而言,死亡后果对文某某来说均应是“非本意的”。

    2、“非疾病”是与“疾病”意思相反的用语。在理解“疾病”时,应注意区分“疾病引致的死亡”和“死亡前表现的症状”。文某某死后,医院召集院内外专家会诊,得出文某某死亡的主要原因为:因酒精中毒,中枢抑制,呕吐物误吸至窒息导致心跳呼吸骤停。由此可见,文某某器官功能衰竭是窒息的后果,是其死前的症候,而不是疾病本身。因此,文某某死亡原因不属于疾病范畴,应归入“非疾病”之列。

   “不利解释原则”不是合同解释的唯一原则

    关于保险合同的不利解释原则。适用该原则时,应注意以下问题:一是存在“保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议”的情形。二是并非所有条款都能适用不利解释原则。一般情况下,发生争议的条款应系保险人单方拟定的条款。三是不利解释原则不是合同解释的唯一原则,当运用合同的其他解释原则能够解决当事人的争议时,不能适用不利解释原则。四是当保险合同存在审批条款和备案条款时,不利解释原则可适用于备案条款,但对于审批条款,则应区别对待。